เพื่อปราบปรามการฉ้อโกงซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของพระราชบัญญัติการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน รัฐบาลกำลังพิจารณากฎ 72 ชั่วโมงและ Medicare มากขึ้น กฎข้อนี้อาจทำให้ผู้บริหารโรงพยาบาลปวดหัวได้เพราะเป็นเรื่องง่ายที่จะฝ่าฝืนกฎเมื่อยื่นบิลเพื่อขอเงินคืน
กฎ 72 ชั่วโมงและ Medicare
กฎ 72 ชั่วโมงเป็นส่วนหนึ่งของระบบการชำระเงิน Medicare Prospective (PPS) กฎระบุว่าบริการตรวจวินิจฉัยผู้ป่วยนอกหรือบริการทางการแพทย์อื่นๆ ที่ดำเนินการภายใน 72 ชั่วโมงก่อนเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจะต้องรวมอยู่ในใบเรียกเก็บเงินเดียวกฎอีกวิธีหนึ่งคือ การบริการผู้ป่วยนอกที่ดำเนินการภายใน 72 ชั่วโมงของการบริการผู้ป่วยในถือเป็นการเรียกร้องเดียว และจะต้องเรียกเก็บเงินรวมกัน แทนที่จะแยกกัน
ตัวอย่างบริการวินิจฉัยที่ครอบคลุมในกฎ 72 ชั่วโมง ได้แก่:
- งานแล็บ
- รังสีวิทยา
- เวชศาสตร์นิวเคลียร์
- CT สแกน
- ยาระงับความรู้สึก
- หทัยวิทยา
- บริการรักษาโรคกระดูก
- EKG
- EEG
รวมบริการวินิจฉัยที่ไม่เกี่ยวข้อง
แง่มุมที่น่าสับสนประการหนึ่งของกฎ 72 ชั่วโมงก็คือบริการผู้ป่วยนอกที่ไม่เกี่ยวข้องสามารถรวมเข้ากับการผ่าตัดผู้ป่วยในได้
ตัวอย่างเช่น สมมติว่าผู้ป่วยไปที่ศูนย์ผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาลและทำการเอ็กซเรย์ที่ขาของเธอ เธอรู้สึกปวดที่ขาและจำเป็นต้องได้รับการประเมินดูเหมือนว่าจะมีการเรียกเก็บเงินด้วยตนเอง โดยแยกจากการเรียกร้องอื่นๆ อย่างไรก็ตาม หากผู้ป่วยรายเดียวกันเข้ารับการผ่าตัดในโรงพยาบาลภายใน 72 ชั่วโมงสำหรับการผ่าตัดแบบผู้ป่วยในที่กำหนดไว้ก่อนหน้านี้ การเอ็กซเรย์ขาจะถูกเรียกเก็บเงินพร้อมกับการผ่าตัด การผ่าตัดไม่จำเป็นต้องอยู่ที่ขาของเธอด้วยซ้ำ อาจเป็นขั้นตอนที่ไม่เกี่ยวข้องเลย เช่น การผ่าตัดหัวใจ ส่วนที่สำคัญในสถานการณ์นี้คือ การเอ็กซเรย์เป็นบริการวินิจฉัย
บริการอื่นๆ สามารถยกเว้นได้
ความแตกต่างระหว่าง "บริการวินิจฉัย" และ "บริการอื่นๆ" เป็นกุญแจสำคัญในการทำความเข้าใจวิธีการทำงานของกฎ 72 ชั่วโมงและ Medicare ลองดูสถานการณ์อื่นเพื่อดูความแตกต่างระหว่างทั้งสอง ผู้ป่วยรายเดียวกันกับข้างต้น หลังจากที่พบว่าเธอเป็นโรคข้ออักเสบที่ขา เธอจึงกลับมาที่ศูนย์ผู้ป่วยนอกเพื่อทำกายภาพบำบัดในวันรุ่งขึ้น เนื่องจากการทำกายภาพบำบัดที่ขาของเธอไม่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดหัวใจที่กำหนดไว้ก่อนหน้านี้ คุณจึงสามารถเรียกเก็บเงินค่ากายภาพบำบัดแยกต่างหากจากการผ่าตัดหัวใจได้
อย่างไรก็ตาม มีข้อยกเว้นสำหรับกฎนี้ หากการกายภาพบำบัดเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดที่เธอทำภายใน 72 ชั่วโมง การกายภาพบำบัดจะรวมเข้ากับการผ่าตัดแบบผู้ป่วยในเนื่องจากมีความเกี่ยวข้องกัน โดยใช้ผู้ป่วยรายเดียวกันเป็นตัวอย่าง การบำบัดจะรวมกลุ่มหากเธอได้รับการผ่าตัดขาฉุกเฉิน เนื่องจากการรักษาได้ดำเนินการที่ขาที่ดำเนินการบน
การเก็บบันทึก
เพื่อให้แน่ใจว่าใบเรียกเก็บเงินได้รับการดำเนินการ (และชำระ) อย่างถูกต้อง โรงพยาบาลจะต้องเก็บบันทึกที่เหมาะสม ทั้งนี้เพื่อให้ Medicare สามารถจัดประเภทผู้ป่วยแต่ละรายออกเป็นกลุ่มที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัย (DRG) ค่ารักษาพยาบาลแต่ละรายการจะต้องมีข้อมูลต่อไปนี้เพื่อให้เป็นไปตามข้อกำหนด:
- การวินิจฉัย (สาเหตุหลักที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล)
- ภาวะแทรกซ้อนและโรคร่วม (การวินิจฉัยทุติยภูมิ)
- ขั้นตอนการดำเนินการ
- อายุของผู้ป่วย
- เพศ
- จำหน่าย (เป็นกิจวัตรหรือย้ายผู้ป่วย ฯลฯ)
ปฏิบัติตามข้อกำหนด
อย่างที่คุณเห็น เป็นเรื่องง่ายมากที่จะเรียกเก็บเงิน Medicare ซ้ำซ้อนโดยไม่ตั้งใจ หากโรงพยาบาลถูกจับได้ว่าทำเช่นนี้ พวกเขาจะถูกลงโทษจำนวนมาก เพื่อช่วยให้ปฏิบัติตามกฎหมาย โรงพยาบาลบางแห่งจึงหันมาใช้เทคนิคการตรวจสอบโดยใช้คอมพิวเตอร์ช่วย (CAAT) เพื่อช่วยระบุบิลแยกที่ควรรวมกลุ่มไว้